Diagnostika a léčba dny

Charakteristika standardu

  1. Definice
  2. Dna je onemocnění charakterizované  hyperurikemií a následnou zánětlivou reakcí organismu na přítomnost krystalů urátu. Dna může vzniknout na podkladě vnitřních (primární dna) nebo zevních (sekundární dna) faktorů. Typické jsou akutní epizodické záchvaty dnavé artritidy nejčastěji u mužů středního věku.

    Dominantní obor : revmatologie

    Další obory : interna, praktické lékařství

    Kritické výkony : intraartikulární aplikace

  3. Epidemiologie
  4. Prevalence kolísá v rozsahu 0.2 - 0,5 %, je vyšší u mužů než u žen ( muži: ženy je asi 2-7:1)

    Dna je vzácná u mužů před 30. rokem a u žen před menopauzou.

  5. Klinický obraz
  6. stadia:

    1. asymptomatická hyperurikemie
    2. akutní dnavý záchvat
    3. období interkritické dny
    4. chronická tofózní dna

    ad I) riziko vzniku dnavé artritidy se zvyšuje s hladinou urikemie, při vysoké urikosurii roste riziko litiasy.

    Zvláště vysoké riziko záchvatu je při urikemii>540 umol/l.

    ad II) prudká, nesnesitelná, narůstající bolest v kloubu, vzniklá nejčastěji v noci. Kůže nad kloubem je horká, lividní, napjatá a lesklá. Po odeznění záchvatu se často olupuje. Nejčastěji je postižen kořenový kloub palce nohy, dále je častý výskyt dnavé artritidy v TC kloubu, kolenním kloubu a v oblasti tarsu. Nejčastěji se jedná o postižení monoartrikulární. Akutní záchvat trvá několik dní až 6 týdnů.

    ad III) jedná se o období mezi záchvaty. Zpravidla čím mladší je pacient při prvé atace, tím těžší je průběh onemocnění (vyšší frekvence záchvatů, polyartrikulární postižení). Frekvence záchvatů je u jednotlivců velmi rozdílná

    ad IV) je charakterizovaná přítomností tofů obsahujících depozita natrium urátu. Mohou být lokalizovány v měkkých tkáních (ušní boltec, kořenový kloub palce nohy, ulnární okraj předloktí, lokty, v okolí drobných ručních kloubů, Achilovy šlachy). V kostech jsou lokalizované v subchondrální kosti a jsou průkazné na rtg snímku (vytvářejí typická cystická projasnění). Tofy mohou být přítomné i v kloubní chrupavce a synoviálním pouzdru, dochází pak ke chronické synovitidě a destruktivní artropatii. Sekundárně vzniká osteoartrosa. Tyto změny mohou vést k rozvoji těžkých deformit.

    Někdy se tofus může provalit ven a vyprazdňují se křídovité hmoty, sekundárně se tofus může infikovat. >

  7. Patogeneza
  8. Akutní dnavá artritida je zánětlivá reakce vyvolaná přítomností krystalů natrium urátu v kloubním prostředí. Podmínkou formování krystalů je hypersaturace séra (a současně synoviální tekutiny) kyselinou močovou. Ukládání urátů ovlivňují i další mechanismy (charakter kloubní chrupavky, tělesná teplota, změny pH v synoviální tekutině, chronická traumatisace kloubu). Ataka dnavé artritidy je vyvolána uvolněním krystalů natrium urátu do kloubní tekutiny. Dochází k obalení krystalu bílkovinou a následné fagocytose polymorfonukleárními leukocyty, což má zásadní význam pro vznik krystaly indukované synovitidy. Následným rozpadem leukocytů je udržována zánětlivá odpověď organismu. Finálně jsou krystaly postupně enzymaticky destruovány a akutní artritida během několika dní odeznívá . Jiným případem je artritida chronická, kdy trvá kloubní zánětlivá aktivita. Přesný mechanismus tohoto děje není znám, uvažuje se o úloze zánětlivých mediátorů (IL-1) při stimulaci synoviálních buněk k produkci proteolytických enzymů.

Struktura

  1. Personální předpoklady:
  2. Lékař s atestací z revmatologie, všeobecného lékařství, interny

    ostatní - rentgenolog

  3. Technické předpoklady:
    • samostatná ordinace, ev. zařízení pro punkci a intraartikulární aplikaci
    • komplement
    • rtg oddělení
    • hematologická a biochemická laboratoř
    • mikrobiologická laboratoř

Proces

  1. Vstup - důvodem vyhledání lékaře je akutní kloubní bolest nebo recidivující ataky kloubní bolesti
  2. Partneři na vstupu - jakýkoli lékař klinického zaměření

    Diagnostický postup :

    • anamnestické vyšetření
    • somatické vyšetření
    • kloubní vyšetření
    • rtg vyšetření
    • laboratorní vyšetření (biochemické, hematologické)
    • vyšetření synoviálního výpotku
    • histologické vyšetření dnavých tofů v rámci dif dg
    • určení primární či sekundární etiologie dny

    Vyšetření hladin kyseliny močové je třeba provádět 2x v průběhu jednoho týdne a před odběrem je třeba vyvarovat se vysoké tělesné zátěže , omezit příjem alkoholu a vysokého příjmu purinů. Vysazeny by měly být i léky ovlivňující metabolismus kyseliny močové (diuretika, salicyláty).

    Diagnóza:

    Jsou - li prokázány krystaly natrium urátu nebo je přítomno šest z dvanácti sekundárních kriterií. Kriteria dle Wallace (Tab.1.)

    Diferenciální diagnostika

    Při klasickém průběhu většinou diagnostika nedělá obtíže. Při atypickém postižení (méně obvyklá lokalizace, polyartikulární výskyt, celkové příznaky) nutno vyloučit ostatní onemocnění. (Tab. 2.).

    Tab. 1 - Klasifikace dnavé artritidy (Wallace a spol., 1977)

    1. průkaz krystalů natrium urátu ve výpotku nebo v tofu (chemicky v polarizačním nebo elektronovém mikroskopu nebo
    2. přítomnost šesti z následujících kritérií
      1. maximum zánětu první den
      2. více než jedna ataka
      3. monoartritida
      4. zarudnutí kůže nad kloubem
      5. bolest a zduření I.MTP
      6. jednostrannost postižení I. MTP
      7. jednostranné postižení tarzálního kloubu
      8. podezření na přítomnost tofu
      9. hyperurikémie
      10. asymetrický otok kloubů
      11. subkortikální cysty na noze v rtg obraze
      12. negativní výsledek kultivace ve výpotku

      Tab. 2 - Diferenciální diagnostika dnavé artritidy (podle Thieleho, 1986)

      1. dekompenzovaná artróza (zvl. na palci u nohy – tzv. hallux rigidus, hallux valgus)
      2. polyartróza drobných ručních kloubů (Heberdenovy nodozity)
      3. psoriatická artritida
      4. xantomy při hypercholesterolémii (dříve lipoidní dna)
      5. septická artritida
      6. osteolýzy (např. při diabetes mellitus)
      7. pseudodna
      8. nodální forma revmatoidní artrtitidy
      9. léze při ischemické chorobě dolních končetin
      10. calcinosis circumscripta (tzv. vápenná dna)
      11. hydroxyapatitová artropatie

      Tab. 3 - Příčiny sekundární dny

      1. Nadprodukce kyseliny močové
        1. myeloproliferativní a lymfoproliferativní onemocnění
        2. karcinomy
        3. hemolytická anémie
      2. Snížené ledvinové vylučování kyseliny močové
        1. chronická renální insuficience
        2. chronická otrava olovem
        3. vliv léků
        4. endokrinopatie a jiná vzácnější onemocnění

      Klasifikace hyperurikemie a dny:

      Primární dna

      1. endogenní nadprodukce purinů
        • enzymatický defekt
        • idiopatická nadprodukce purinů bez enzymatického defektu
      2. snížené vylučování
        • ledvinami - idiopatické
        • GIT - idiopatické

      Sekundární dna

      1. nadprodukce kyseliny močové
        1. lymfoproliferativní a myeloproliferativní onemocnění - leukemie, monohočetný myelom, polycytaemia vera rubra, myeloidní metaplasie
        2. karcinomy
        3. hemolytická anemie
      2. snížené ledvinné vylučování
        1. chronická renální insuficience
      3. vyvolaná léky - diuretiky,zejména thiazidovými, salicyláty, pyrazinamidem, cytostatiky
      4. endokrinopatie - hyperparathyreosa, hypothyreosa
      5. chronická otrava olovem

  3. Aktuální proces
    1. nefarmakologická léčba (u všech stadií):
      1. dietní opatření:
      2. vyvarovat se potravin s vysokým obsahem purinů (vnitřnosti, zvěřina,luštěniny, kakao atd.) Je nutno snížit příjem alkoholu. U nemocných s lithiasou nebo při urikosurické léčbě doporučujeme příjem tekutin okolo 2 l denně, při kyselé moči podáváme Alkalit.

      3. redukce hmotnosti
      4. vysazení léků vedoucích k hyperurikemii
      5. studené obklady

    2. léčba akutního záchvatu
      1. kolchicin - 1 mg úvodní dávka, pak 0,5 mg v intervalu 2 hodin až do dosažení úlevy (nebo výskytu průjmů jako nežádoucího účinku). Nepřekračujeme dávku 6 mg první den.
      2. NSA (indometacin, diclofenak, ibuprofen) - při špatné toleranci perorální můžeme podat čípky či aplikovat intramuskulárně
      3. kortikosteroidy - po vyloučení septické artritidy je možné podání intraartikulárně, možné je i perorální podání na přechodnou dobu (20-60 mg).

      V době akutního záchvatu nikdy nezahajujeme hypourikemickou léčbu ani neměníme hypourikemickou terapii.

    3. Léčba v období interkritické a chronické dny:
    4. Hypourikemická terapie (u pacientů s častým výskytem dnavých záchvatů, s vývojem tofů, hypertenzí, postižením ledvin, s hladinou kyseliny močové chronicky vyšší než 540 um/l)

      1. inhibitory xantinoxidázy (alopurinol) - , jsou indikovány u nemocných s nadprodukcí k. močové a s nefropatií, doporučuje se zahajovat dávkou 200 mg/d, u některých nemocných je třeba dávku zvýšit
      2. urikosurika (probenecid, benzbromaron) jsou indikována při poruchách renální eliminace kyseliny močové. Zásadně nekombinujeme s inhibitory xantinoxidázy NSA u pacientů s chronickou dnavou artritidou

    5. Profylaktická léčba:
    6. U pacientů s velmi častými atakami dnavé artritidy je možno podat profylakticky kolchicin 1x 0.5 mg/d po dobu několika měsíců od posledního záchvatu, snižuje jejich frekvenci.

    7. Léčba nefropatie (akutní nefropatie, nefrolitiasy)
    8. Prevencí akutní nefropatie je alkalizace moči ( pH nad 6.5), udržování velkého objemu moči a profylaktické podávání alopurinolu. Tato opatření snižují koncentraci kyseliny močové a zvyšují její rozpustnost. Jestliže se objeví akutní renální selhání, jedinou účinnou léčbou je hemodialýza.

      V prevenci i léčbě nefrolitiasy je udržování velkého objemu moči (denní příjem tekutin okolo 2-3 l, tzn. množství moči nad 2 l denně). U pacientů s dnou, kteří mají trvale kyselou moč je třeba ji alkalisovat nad hodnotu pH 6.0 - 6.5. Lékem volby u dnavé nefrolitiasy je alopurinol.

    9. Léčba onemocnění vedoucích k sekundární dně

    Výsledky

    Léčbu lze považovat za úspěšnou, jestliže :

    1. snížíme výskyt dnavých záchvatů na minumum<
    2. snížíme ( nebo eliminujeme) výskyt komplikací hyperurikemie a dny (kloubní postižení, vznik tofů, postižení ledvin)

    Posudkové hledisko

    V případě nekomplikovaného průběhu onemocnění je pacient schopen vykonávat svou práci s důrazem na pracovní a stravovací režim. Při atace dnavé artritidy je vhodná několikadenní pracovní neschopnost. Ve stadiu chronické dny s perzistujícími artritidami či při vysoké četnosti záchvatů je třeba zvážit změnu pracovní schopnosti.

    Reference

    1. Dieppe, P.A., 2 nd ed., Mosby, London, 1998, s.8-14
    2. Emmerson, B.T.: The management of gout. Mee Eng.J.Med. 334, 1996, s. 445-451
    3. Wallace, S.L., Robinson, H., Masi, T.A., et al.: Preliminary criteria for the classification of the acute arthritis of primary gout. Arthritis Rheum. 20, 1977, s. 895-900