Syndrom bolestivého ramene

Sedláčková M.

Revmatologické a rehabilitační oddělení FTN, Praha

Definice

Syndrom bolestivého ramene je definován bolestivostí v oblasti ramene a současně klinicky potvrzeným omezením hybnosti. Syndrom v sobě zahrnuje postižení jedné nebo více měkkých struktur ramenního kloubu: svalů, šlach, burz, vazů, kloubního pouzdra nebo glenoidálního labra, které nemá přímý vztah k traumatu ramene.

Epidemiologie

Nejvíce studií o prevalenci tohoto syndromu pochází ze Skandinávie. Zde je uváděna roční incidence tohoto onemocnění ve všech věkových kategoriích 1 %, mezi jedinci ve čtvrté a páté dekádě 2,5 %. Údajů z ČR je málo, v revmatologické ambulanci bylo zaznamenáno bolestivé rameno u 5,9 % nově vyšetřených nemocných v průběhu jednoho roku.

Etiologie syndromu bolestivého ramene je podle Vechia (1995):

  • 65% poruchy svalstva rotátorové manžety, zánětlivé nebo degenerativní
  • 11% kapsulitida – zánět kloubních obalů
  • 10% akromioklavikulární patologie – zahrnuje primární poruchy akromioklavikulárního kloubu a jimi způsobené sekundární změny
  • 5% z krční páteře – vertebrogenní obtíže při funkčních nebo organických změnách
  • 9% jiné příčiny

  1. Personální předpoklady
    • Praktický lékař
    • Zdravotní sestra
    • Konziliáři:
      • Atestovaný revmatolog
      • ortoped
      • neurolog
      • rehabilitační lékař
      • radiolog + odborník se znalostí kloubní sonografie
    • Rehabilitační asistentka

  2. Technické předpoklady
    • Samostatná ordinace
    • Dostupné rtg oddělení s možností USG vyšetření, event. další zobrazovací metody – CT, NMR
    • Dostupné rehabilitační zařízení – LTV a fyzikální léčby
    • Dostupný komplement – hematologická a biochemická laboratoř

PROCES

  1. Vstup
  2. Důvodem vyhledání lékařské péče je vznik bolestí a omezení hybnosti ramene.

    Diagnostický postup zahrnuje

    1. Anamnestické vyšetření.Kromě běžných údajů sledujeme anamnézu traumatu, dominanci paží, věk, profesi, prováděné sporty, přidružená onemocnění, především diabetes, thyreopatii, onemocnění srdce a plic, obtíže s krční páteří. Směrem k onemocnění ramene především nástup obtíží, jejich intenzitu a charakter, zhoršující a ulevující manévry, eventuálně předchozí obtíže nebo zákroky v této oblasti. Stejně pozorně monitorujeme, zda se již pacient pro obtíže někde léčil, jak a s jakým efektem.
    2. Klinické vyšetření musí zahrnovat všechny součásti pletence, tj. palpačně vyšetřit lopatku a úpony svalstva na jejich okrajích, akromion, klíček a vlastní glenohumerální kloub a poté aktivní a pasivní pohyblivost kloubu a kloubní vůli.
    3. Stručný postup klinické diagnózy – nejčastější klinické obrazy

      1. Stav související s anamnézou traumatu odesíláme k vyšetření ortopedem i pokud rtg neukáže traumatickou změnu na skeletu, může jít o trauma měkkých tkání, rotátorové manžety, vazů nebo glenoidálního labra.
      2. Stav akutní invalidizující bolesti, kdy nelze pacienta pro bolest ani vyšetřit: pravděpodobná dg: zmrzlé rameno: odesíláme k revmatologovi či ortopedovi k diagnostice a obstřiku steroidním preparátem. Obstřik patří do rukou specialisty, který jej provádí lege artis za aseptických podmínek.
      3. Kapsulární vzorec: Klinicky je charakterizován omezením a bolestivostí zevní rotace podstatně větší než u rotace vnitřní. Pokud jsou ostatní pohyby také omezeny, omezení zevní rotace a abdukce dominuje. Toto omezení je vždy přítomno při zánětu kloubního pouzdra při artritidě a zmrzlém rameni. V tomto případě doporučujeme základní laboratorní vyšetření (celkové parametry zánětu) a vyšetření možného původu artritidy (např. revmatoidní, borreliová, infekční, zmrzlé rameno při DM) a konzultaci revmatologa. Pokud je přítomen výpotek v kloubu nebo v burze, jde o cenný materiál, který je nutno na odborném pracovišti (revmatologie, ortopedie) punktovat a pečlivě vyšetřit.
      4. Významně omezená aktivní hybnost oproti téměř normální pasivní v nás budí podezření na nervovou nebo šlachosvalovou lézi: odesíláme k neurologovi k diagnostice poruchy, dále podle jeho návrhu. Jde-li o rupturu šlachy nebo svalu pak k ortopedovi, který posoudí, zda stav je vhodný ke konzervativnímu nebo operačnímu postupu.
      5. Je-li bolestivá abdukce paže ve středním rozsahu asi 60 – 120 stupňů, jde o tzv, impingement syndrom, tj. tendinitidu nebo poškození  šlach rotátorové manžety nebo všeobecně útlak  v subakromiálním prostoru z jiného důvodu (např. burzitida), odesíláme k odbornému vyšetření revmatologem nebo ortopedem, který doporučí vyšetření měkkých tkání ultrasonograficky, a tím přesnou diagnózu poruchy. V případě impingementu bývá podstatně více omezena a bolestivá vnitřní rotace než vnější, na rozdíl od kapsulitidy.
      6. Bolestivá elevace paže v posledních 10-20 stupních plné elevace, jde nejspíše o postižení akromioklavikulárního kloubu. Je třeba provést cílený rtg snímek na tuto oblast a event. ultrasonografické vyšetření této oblasti.
      7. Rameno normálně nebo téměř normálně hybné, je přítomna bolestivost jen při některých pohybech – jde nejspíše o tendinitidu šlachy některého svalu. Přesně lze diagnostikovat pomocí odporových manévrů.
      8. Oblast nárameníku je lehce prosáklá, velmi výrazně bolestivá, někdy i zarůžovělá, bolest je trvalá i v noci, nedovolí pacientovi usnout. Na rtg najdeme kalcifikace v oblasti šlach tvořících rotátorovou manžetu. Jde o akutní kalcifikující tendinitidu (ukládání krystalů hydroxyapatitu do šlachy nebo šlach), kterou je vždy nutno odlišit od infekčního, resp. bakteriálního zánětu. Vzhledem k tomu, že kalcifikující tendinitida promptně zareaguje na obstřik, i v tomto případě doporučuji odeslat k revmatologovi nebo ortopedovi. V případě podezření na infekt vždy k ortopedovi.
      9. Tupá noční bolest při zcela normální hybnosti ramene – je třeba pátrat po možné přenesené bolesti z jiných struktur (nejčastěji při tumoru vrcholů plic, ischemické chorobě srdeční, po operaci v této oblasti, přenesená bolest může být i ze subfrenické oblasti, při ruptuře gastroduodenálního vředu atp.)
      10. Tupá noční bolest vystřelující do celé paže (i pod loket) zmírňující se přes den, někdy závisející i na poloze hlavy – jde nejspíše o vertebrogenní původ obtíží. Provádíme rtg páteře, eventuálně šikmé snímky na foramina, doporučujeme zklidnění krčním límcem a odesíláme rehabilitačnímu lékaři či neurologovi.
      11. Tupá bolest vystřelující po přední straně kloubu do bicepsu (jen k lokti nikdy níže) při flexi celé paže s odporem (tzv. Speedův manévr) – jde o tendinitidu bicipitu.
      12. Nejedná-li se o některých z těchto typických obrazů, je nutno pacienta podrobně vyšetřit na možnost jiné afekce – počínající osteonekróza, neoplazie, metastáza.
    4. Rtg postiženého pletence a přilehlých struktur, např.krční páteře.
    5. Stanovení důvodu obtíží na základě výše uvedených vyšetření nebo konzultace odborného lékaře, nedaří-li se dg. stanovit.

  3. Vlastní léčebný proces
  4. Léčebný postup zahrnuje:

    1. Edukaci nemocného – bez jeho spolupráce nelze dosáhnout úspěchu. V akutním stavu několik dní úplný klid ramene, později postupné domácí cvičení podle instruktáže, aplikace chladu při zánětlivých epizodách a naopak tepla při chronických stavech. V žádném případě nepřetěžovat podrážděný kloub. Realisticky odhadnout možný výsledek léčby a seznámit s ním pacienta (podkladem odhadu je rtg a ultrasonografický snímek nebo diagnóza zánětlivého onemocnění ramene).
    2. Medikamentózní léčbu provádíme ambulantně. Podle stupně zánětlivé iritace kombinujeme nesteroidní antirevmatika a analgetika tak, aby byla pokud možno utlumena noční bolest. U pacientů s rizikem vředové choroby použijeme léky se selektivní nebo preferenční COX-2 inhibicí. (Zatím jsou dostupné tyto léky na předpis revmatologa a ortopeda.) V případě velmi zánětlivé iritace šlachy, burzy nebo kloubního pouzdra se vyplatí konzultace specialisty-revmatologa nebo ortopeda a obstřik steroidním preparátem za aseptických podmínek na specializovaném pracovišti revmatologickém nebo ortopedickém.
    3. Tělesnou výchovu a fyzikální léčbu provádíme na rehabilitačním oddělení. Čím akutnější stav, tím méně diferentní fyzikální metody volíme. V akutním stavu je vhodný terapeutický laser s nižší či střední energií, TENS proudy, chlad, později DD proudy, IF proudy, magnetoterapie nebo ultrazvuk, pulzní nebo kontinuální. Efekty fyzikální terapie jsou empirické – nejsou zatím přesvědčivě dokázány metodou evidence based medicine. tělesná výchova má zahrnovat všechny součásti ramenního pletence a má v maximální možné míře navracet normální pohybové stereotypy. U chronických bolestivých stavů, kde není možno jinak radikálněji zasáhnout, je možné doporučit jako ultimum refugium sérii analgetické rentgenové terapie.
    4. Zhodnocení dosažených výsledků a funkčního stavu pacienta - opakovaně (monitorování účinnosti analgetické léčby i rozsahu pohybu při akutním stavu po 1-2 týdnech, u chroničtějších stavů za 2-3 týdny po zavedení terapie nebo její změně). Přehodnocení terapeutického postupu podle revize klinického obrazu eventuálně dalších skutečností – např. laboratoř, nové zobrazení, ultrasonografie. (Změna medikace, rehabilitační léčby). Konzultace specialisty při nedostatečném efektu terapie podle charakteru diagnózy. Při dlouhodobě neuspokojivém  stavu zvážení radikálního operačního postupu ortopedického. Indikace k operaci ramene u netraumatických stavů jsou:
      • Úplná ruptura rotátorové manžety u motivovaného pacienta s velkým deficitem hybnosti, také těžké entezopatie rotátorové manžety nereagující na konzervativní terapii.
      • Těžká artróza glenohumerálního nebo akromioklavikulárního kloubu s velkými bolestmi.
      • Spontánní ruptura dlouhé šlachy bicipitu u mladých jedinců brzy po příhodě.
      • Rekurentní instability s opakovanými spontánními luxacemi ramene.
      • Opakovaná kalcifikující tendinitida reagující špatně na konzervativní léčbu.
      • Chronická subakromiální burzitida.
      • Indikace redresu u zmrzlého ramene špatně reagujícího na konzervativní léčbu je v našich poměrech zatím diskutabilní.

  5. Výsledky
    • Prognóza pacientů s bolestivým ramenem významně záleží na stupni trvalého poškození měkkých tkání, především rotátorové manžety a dalších tkání v subakromiálním prostoru. U zánětlivých afekcí (kapsulitida) také na reflexních a ischemických změnách a konkomitujících onemocněních (diabetes mellitus). Pokud je zánět součástí celkového zánětlivého onemocnění (artritida,např. revmatoidní), pak i na jeho dalším vývoji. Uvádí se, že několik procent pacientů s izolovaným bolestivým ramenem skončí s menším či větším pohybovým deficitem.
    • Posudková hlediska: V akutním stadiu doporučujeme krátkodobou pracovní neschopnost většině pacientů, protože noční bolest je invalidizující. V dalším vývoji významně záleží na profesi pacienta a dominací paží. U chroniků nebo u recidivujících stavů, které jsou příčinně způsobeny profesním přetěžováním měkkých částí ramen prací nad hlavou (tapetáři, malíři) by se mělo zvážit jejich pracovní zařazení. Indikace lázeňské léčby pro syndrom bolestivého ramene v indikačním seznamu LL není.
    • V prevenci syndromu bolestivého ramene má význam pouze časná diagnostika nestabilit ramene, které v průběhu života vedou k postupnému přetěžování a poškozování závěsného aparátu.

Reference

  1. Constant CR. Clinical Disorders of the Shoulder. Ballieres Clinical Rheumatol 1989; 3.
  2. Podškubka A. Impingement syndrom a bolesti ramenního kloubu u sportovců. Acta chir ortop et traumatol Čechoslov 1999; 66: 105-107.
  3. Sedláčková M. syndrom bolestivého ramene. Postgraduální medicína 1999; 1: 73-79