Systémový lupus erythematodes

Charakteristika standardu

  1. Definice
    Systémový lupus erythematodes (SLE) je multiorgánové autoimunitní onemocnění (difúzní onemocnění pojivové tkáně), které je charakterizováno tvorbou autoprotilátek proti různým strukturám buněčného jádra.
  2. Epidemiologie
    Onemocnění postihuje převážně ženy v poměru k mužům 6 – 10:1), nejčastěji se manifestuje ve 2. – 4. dekádě (u více než 60 % žen mezi 13. – 40. rokem). Roční incidence je přibližně 10 nových případů na 100 000 obyvatel, obecná prevalence SLE je asi 500 nemocných na 100 000 obyvatel.
  3. Klinický obraz
    SLE je onemocnění s velmi pestrým klinickým obrazem. projevuje se jednak příznaky nespecifickými (mezi něž patří horečka, hmotnostní úbytek až kachexie, únavnost) a dále specifickými projevy orgánového postižení (postižení kůže, kloubů, plic, srdce, ledvin, CNS, krevních buněk a cév), které může pacienta akutně i z dlouhodobého pohledu ohrožovat na životě, a laboratorními abnormalitami (zvýšená FW, přítomnost autoprotilátek).
  4. Průběh a prognóza
    Onemocnění má velmi variabilní průběh; prognóza onemocnění je dána zejména přítomností orgánového postižení (zejména ledviny, plíce, CNS, srdce), včasnou diagnostikou a adekvátní léčbou samotného onemocnění a zejména jeho komplikací. Prognóza pacientů se SLE se v posledních dvou desetiletích pozvolna zlepšuje. Souvisí to zejména s lepší informovanosti lékařů, a s tím související časnější diagnostikou a dále se zavedením nových terapeutických postupů. V současné době přežívá pět let 90 % všech pacientů se systémovou formou, deset let přežívá 80 % těchto nemocných. Nejčastější příčinou úmrtí pacientů se SLE jsou infekční komplikace v důsledku snížení imunity v rámci vlastní choroby a dále v důsledku dlouhodobé léčby kortikosteroidy a imunosupresivy.

Struktura

  1. Personální předpoklady
    Revmatologie
    • Lékař s atestací z revmatologie
    Interní lékařství
    • Lékař s atestací z interního lékařství II. stupně
  2. Technické předpoklady
    Revmatologie
    • Standardní revmatologická či interní ordinace včetně EKG
    • Komplement
    • Dostupnost hematologické a biochemické laboratoře
    • Dostupnost imunologické laboratoře (včetně vyšetření autoprotilátek, komplementu a imunohematologických vyšetření)
    • Dostupnost zobrazovací techniky (rtg, CT, ECHO, MRI)
    • Dostupnost bioptické laboratoře včetně imunohistochemických metod
  3. Další speciální předpoklady
    Vzhledem k systémovému charakteru onemocnění s multiorgánovým postižením je nezbytná spolupráce ošetřujícího lékaře v případě potřeby s erudovanými konziliáři:
    • Dostupnost nefrologa
    • Dostupnost pneumologa
    • Dostupnost kardiologa
    • Dostupnost klinického hematologa
    • Dostupnost neurologa
    • Dostupnost psychiatra
    • Dostupnost dermatologa
    • Dostupnost genetika
    • Dostupnost gynekologa
    • Dostupnost klinického oftalmologa

Proces

  1. Vstup – informace o procesech a podmínkách v období před vlastním procesem
  2. Důvodem vyhledání lékařské péče je vznik

    1. nespecifických příznaků (horečka, únavnost, artralgie apod.)
    2. specifických příznaků orgánového postižení (exantém, dušnost, proteinurie, psychické poruchy apod.)
    3. některých laboratorních abnormalit (např. vysoká FW, přítomnost autoprotilátek, cytopenie apod.)

    Partneři na vstupu

    • Praktický lékař, internista, revmatolog, pracoviště jiné odbornosti (dermatolog, klinický hematolog, pneumolog, nefrolog, neurolog, psychiatr, gynekolog, oftalmolog).

    Diagnostický postup zahrnuje:

    • Anamnestické vyšetření
    • Klinické vyšetření: interní fyzikální a revmatologické artrologické vyšetření
    • Základní hematologická vyšetření (FW, krevní obraz, diferenciální rozpočet leukocytů, Coombsův test, počet retikulocytů, koagulační vyšetření, lupusové antikoagulans)
    • Základní biochemické vyšetření séra a moči (včetně proteinurie, kvantitativního hodnocení močového sedimentu a vyšetření kreatininové clearance
    • Vyšetření autoprotilátek (ANA,anti-dsDNA, ENA, aCL, imunobloting) a komplenentu (C3, C4)
    • EKG, echokardiografické vyšetření
    • Rtg plic, funkční vyšetření plic
    • V případě orgánového postižení příslušné konziliární vyšetření, event. bioptické vyšetření (kožní biopsie, renální biopsie, svalová biopsie, biopsie uzliny)
    • Stanovení diagnózy SLE v souladu s kritérii (příloha 1)
    • Stanovení orgánového postižení a aktivity nemoci (příloha 4)

  3. Vlastní proces
  4. Cíle léčby: snížení aktivity, choroby při začátku a při exacerbacích onemocnění, navození a udržení remise onemocnění včetně orgánových postižení, prodloužení přežívání.

    1. Režimová a obecná (nefarmakologická) opatření
      • Přiměřený režim – pravidelná životospráva, dostatečný odpočinek, vyloučení fyzické námahy, pobytu v chladném vlhkém prostředí a zamezení kontaktu s infekcí
      • Přiměřený pracovní režim – fyzicky nenamáhavá práce, vyloučení práce na směny, vyloučení práce v chladném a vlhkém prostředí, vyloučení nebo snížení psychicky náročného povolání
      • Ochrana před zářením (zábrana slunění, ochrana kůže proti expozici UV záření)
      • Profylaktické podávání ATB při krvavých výkonech na chrupu a diagnostických terapeutických zákrocích na urogenitálním traktu a/ nebo GIT
      • Vakcinace
      • U žen ve fertilním věku není vhodná hormonální antikoncepce

    2. Farmakologická léčba
    3. Přehled léků doporučených k léčbě SLE a jejich hlavních indikací je uveden v příloze 2. Zjednodušený algoritmus strategie léčby je uveden v příloze 3.

      1. Nesteroidní antirevmatika
      2. Indikace

        • Symptomatická léčba kloubních a svalových projevů
        • Horečka
        • Mírná serozitida
        • Lze volit formy s krátkým, středně dlouhým i dlouhým poločasem s ohledem na jejich kontraindikace, v plné protizánětlivé dávce jako antiflogistik nebo jako analgetika nepravidelně podle potřeby.

      3. Glukortikoidy – lokálně
      4. Indikace

        • Kožní léze

        Dávkování

        • Lze aplikovat krátkodobě působící (hydrokortizon 0,125 – 1 %), středně dlouho působící (triamcinolon 0,025-0,5 %) nebo dlouhodobě působící kortikosteroidy (betametazon 0,01 – 0,1 %)

      5. Glukortikoidy celkově
        1. Nízké dávky
        2. Indikace prednizon nebo prednizolon < 0,5 mg/kg/den

          • Nízká aktivita nemoci
          • Celkové projevy (horečka)
          • Artritida
          • Myozitida
          • Serozitida

          Dávkování

          Prednizon nebo prednizolon v dávce do 0,5 mg/kg/den

          Při dlouhodobé léčbě

          • co nejnižší udržovací dávky (do 7,5 – 10 mg/den)
          • diurální aplikace, tj. podat celou denní dávku v ranních. nejpozději poledních hodinách nebo
          • alternativní aplikace – jeden den dvojnásobná denní dávka, následující den se léčivo nepodává nebo
          • intermitentní typ aplikace – léčivo se podává 3 – 4 týdny, poté následuje 2-3 týdenní pauza

          Monitorování bezpečnosti léčby

          • Pravidelné kontroly TK
          • při kombinované léčbě kortikosteroidy s NSA prevence NSA gastropatie
          • Antiporotická léčba

        3. vysoké dávky prednizon nebo prednizolon 1 – 2 mg/kg/den)
        4. Indikace

          • Vysoká aktivita onemocnění, přítomnost orgánového postižní (pneumonitida,nefritida, glomerulonefritida, neuropsychiatrický lupus, leukopenie, trombocytopenie, autoimunitní hemolytická anémie)

          Dávkování

          • Prednizon nebo prednizolon v dávce 1(-2) mg/kg/den kontinuálně nebo pulzní forma – metylprednizolon 500-100 mg i.v.denně, celkem 3 dny
          • Při dlouhodobé léčbě
            • co nejnižší udržovací dávky (do 7,5 – 10 mg/den)
            • diurální aplikace, tj. podat celou denní dávku v ranních, nejpozději poledních hodinách
            • alternativní aplikace – jeden dne dvojnásobná denní dávka, následující den se léčivo nepodává nebo
            • intermitentní typ aplikace – léčivo se podává 3 – 4 týdny, poté následuje 2 – 3 týdenní pauza

          Monitorování bezpečnosti léčby

          • Pravidelné kontroly TK
          • Při kombinované léčba kortikosteroidy a NSA prevence NSA gastropatie
          • Antiporotická léčba
          • IV pulzy metylprednizolonu – nutná kontrola TK a srdečního rytmu (EKG) před a po pulzu do 24 hodin, kontrola sérového draslíku a amyláz

      6. Antimalarika
      7. Indikace

        • Mírná až střední aktivita onemocnění
        • Muskuloskeletální projevy (artritida) + myositida
        • Serozitida
        • Kožní projevy
        • Lehké až středně těžké neuropsychiatrické projevy
        • Celkové projevy
        • Udržení remise onemocnění (snížení frekvence exacerbací) – dlouhodobě

        Dávkování

        • Chlorochin v dávce 150 mg denně, po nástupu účinku event. ob den
        • Hydroxychlorochin v dávce 200 – 400 mg denně

        Monitorování bezpečnosti léčby

        • Pravidelné oční kontroly v intervalu 3 – 6 měsíců (vyšetření zraku, očního pozadí, rohovky, event. barvocitu)

      8. Azatioprin
      9. Indikace

        • Střední (výjimečně vysoká) aktivita onemocnění
        • Muskuloskeletální projevy
        • Celkové projevy

        Dávkování

        • 2 – 3 mg/kg/den per os v kombinaci s kortikoterapií

        Monitorování bezpečnosti léčby

        • Pravidelné kontroly krevního obrazu včetně diferenciálního rozpočtu leukocytů, jaterních testů, renálních funkcí (urea, kreatinin) a močového nálezu v intervalech 1 – 2 týdnů při zahájení léčby, dále pak v intervalech 1 – 2 měsíců podle aktuálního stavu pacienta
        • Přerušení léčby při interkurentních infektech, důsledná léčba interkurentních infektů

      10. Cyklofosfamid
      11. Indikace

        • Vysoce aktivní onemocnění, refrakterní na terapii kortikoidy, cyklosporinem A, život ohrožující orgánové postižení
        • Glomerulonefritida
        • Pneumonitida
        • Vaskulitidy
        • Hemolytická anémie, trombocytopenie
        • Závažnější neuropsychiatrické postižení

        Dávkování

        • Kontinuálně 1 – 2 mg/kg/den per os nebo intravenózně v pulzech 5 – 10 mg/kg 1krát za 4 týdny během prvých 6 měsíců, potom alespoň po dobu 12měsíců 1krát za 3 měsíce

        Monitorování bezpečnosti léčby

        • Při kontinuální perorální léčbě pravidelné kontroly krevního obrazu včetně diferenciálního rozpočtu leukocytů, jaterních testů, renálních funkcí (urea,kreatinin) a močového nálezu v intervalech 1 – 2 týdnů při zahájení léčby a dále nejméně 1krát měsíčně
        • Při pulzní léčbě po každému pulzu v intervalu 10 – 14 dnů kontrola krevního obrazu včetně diferenciálního rozpočtu leukocytů, jaterních testů, renálních funkcí (urea, kreatinin), močového nálezu
        • U žen vždy nebezpečí následné amenorrhoe, zvláště po 30. roce života; před zahájením terapie nutná konzultace gynekologa
        • Přerušení léčby při interkurentníchinfektech, důsledná léčba interkurentních infektů
        • Po nástupu efektu co nejdříve navázat jinou méně toxickou terapií /např. azatioprin metotrexát antimalarika apod.)

      12. Metotrexát
      13. Indikace

        • Lehká až střední aktivita SLE
        • Muskuloskeletální projevy (artritida, myozitida
        • Kožní projevy
        • Serozitida
        • Celkové projevy

        Dávkování

        • 7,5 – 15 mg týdne per os v jednom dni nebo
        • 7,5 – 25 mg i.m.1krát týdně
        • Lze začít dávkou nižší (7,5 – 10 mg týdně per os) a při nedostatečném efektu dávku zvýšit, event. převést perorální léčbu na intramuskulární
        • U vysoce aktivních onemocnění lze naopak začít vyšší dávkou útočnou (15 – 20 mg týdně), která je po navození efektu snížena na dávky udržovací (5 – 10 mg týdně)

        Monitorování bezpečnosti léčby

        • Pravidelné kontroly krevního obrazu, jaterních testů v intervalu 1 – 2 týdnů při zahájení léčby, dále pak v intervalech 4 – 8 týdnů podle aktuálního stavu pacienta
        • V případě příznaků postižení plic (kašel, dušnost, horečka) nutno provést rtg plic a plicní vyšetření
        • Přerušení léčby při interkurentních infektech, důsledná léčba interkurentních infektů

      14. Cyklosporin
      15. Indikace

        • Středně až vysoce aktivní onemocnění nebo neuspokojivá reakce na léčbu kortikosteroidy a cyklofosfamidem
        • Glomerulonefritida, zvláště nefrotický typ (V. třída SZO)
        • Myozitida

        Dávkování

        • 2,5 – 5 mg/kg/den per os

        Monitorování bezpečnosti léčby

        • Pravidelné kontroly TK, KO, renálních funkcí (urea, kreatinin, urikémie, moč + sediment) 1krát za 1 – 2 měsíce; při projevech nežádoucích účinků častěji podle aktuálního stavu pacienta
        • Běžně nepodávat déle než 2 – 3 roky

    4. Experimentální postupy
    5. Vyhrazeny pro léčbu zvlášť rezistentních případů a život ohrožujících stavů

      1. Vysoké dávky IV imunoglobulinů
      2. Indikace

        • Závažná trombocytopenie u SLE
        • Těžké rezistentní případy vaskulitidy, myozitidy a jiné život ohrožující situace

        Dávkování

        • 1 g/kg rozděleně během 2 – 3 dnů, kúru opakovat s odstupem 3 měsíců

        Monitorování bezpečnosti léčby

        • Kontrola funkce ledvin po aplikaci

      3. Plazmaferéza
      4. Indikace

        • Těžké rezistentní případy, refrakterní na terapii, zvláště spojené s vysokou hypergamaglobulinémií a vysokými cirkulujícími imunokomplexy
        • Po plazmaferéze navázat cytotoxickou léčbou (i.v. pulz cyklofosfamidu apod.)

  5. Výstup – informace o procesech a podmínkách v období po vlastním procesu
  6. Po stanovení diagnózy a zavedení terapie jsou nutné pravidelné kontroly revmatologem (event. internistou) a podle aktuálních orgánových projevů i pravidelné kontroly dalšími specialisty (dermatolog, nefrolog, pneumolog apod.)

    Revmatologické kontroly by měly být nejméně 1krát za 3 měsíce, přísně individuálně s přihlédnutím k aktuálnímu stavu pacienta. Běžná revmatologická kontrola by měla zahrnovat :

    • Anamnéza – projevy onemocnění, nežádoucí účinky terapie, kvalita života, infekce
    • Klinické vyšetření (interní a revmatologické fyzikální vyšetření)
    • Stanovení aktivity choroby
    • Krevní obraz včetně diferenciálního rozpočtu leukocytů
    • Běžná biochemická vyšetření
    • Vyšetření moči
    • Kontrola TK

    Podrobné vyšetření stavu, aktivity onemocnění a progrese 1krát ročně; pokud není stav stabilizován frekvence kontrol opět individuálně podle stavu pacienta

    • Anamnéza – projevy onemocnění, nežádoucí účinky terapie, kvalita života, infekce
    • Klinické vyšetření (interní a revmatologické fyzikální vyšetření)
    • Krevní obraz včetně diferenciálního počtu leukocytů
    • Vyšetření hemokoagulace
    • Běžná biochemická vyšetření
    • Vyšetření moči včetně proteinurie a kvantitativního vyšetření močového sedimentu
    • Vyšetření autoprotilátek (ANA,anti-dsDNA, ENA, aPL
    • Rtg plic a funkční vyšetření
    • Echokardiografie
    • Další vyšetření jsou prováděna v souladu se subjektivními obtížemi pacienta a projevy aktivity choroby

Výsledky

  1. Definování stavu, ve kterém by se měl pacient nacházet na výstupu
    • Snížení celkové aktivity onemocnění
    • Navození a udržení remise onemocnění včetně orgánového postižení
  2. Měření průběhu procesu a výsledku kritérii a indikátory
    • Aktivita onemocnění
    • Aktivitu onemocnění lze hodnotit pomocí SLEDAI (SLE DiseaseActivity Index) (příloha 4)

Reference

  1. Dostál C, Vencovský J. Léčení SLE. In: Dostál C, Vencovský J a spolupracovníci. Systémový lupus erytematodes Medprint, Praha; 1997: 196-216.
  2. Tan EM, Cohen AS, Fries JE et al. The 1982 revised criteria for the classification of SLE. Arthritis Rheum 1982; 25: 1271-1277.
  3. Hochberg MC. Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 1997; 40 (9): 1725.
  4. Hahn BH. Management of Systemic Lupus Erythematosus. In: Textbook of Rheumatology, 5th Edition. WB Saunders Company 1997, Philadelphia, USA: 1040-1056.
  5. Mackworth-Young CG, David J, Hughes GR et al. AS double blind, placebo controlled trial of intravenous methylprednisolone in systmic lupuserythematosus. Ann Rheum Dis 1988; 47: 496-502.
  6. Tsakonas E, Joseph L, Smitch CD et al. A long-term study of hydroxychloroquine withdrawal on exacerbations in systemic lupus erythematosus. The Canadian Hydroxychloroquine Study Group. Lupus 1998; 7:80-85.
  7. Carneiro JR, Sato EI. Double blind, randomized placebo controlled clinical trial of methotrexate in systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 1999; 26: 1275-1279.
  8. Wang C, Fortin PR, Esdaile JM et al. Discontinuation of antimalarial drugs in systemic lupuserythematosus. J Rheumatol 1999; 26: 808-815.
  9. Gansuge S, Bretibart A, Schwarz-Eywill M. Methotrexate in patients with moderate systemic lupus erythematosus (exclusion of renal and central nervous system disease). Ann Rheum Dis 1997; 56: 382-385.
  10. Euler HH, Schorder JO, Gutschmidt HJ et al. Treatment-free remission in severe systemic lupuserythematosus following synchronization of  plasmapheresis with subsequent puls cyclophosphamide. Arthritis Rheum 1944; 37: 1784-1794.
  11. Dostál C, Tesař V et al. Effect of 1 year cyclosporine A treatment on the activity and renal  involvement of systemic lupus erythematosus. A pilot study. Lupus 1998; 7: 29-36.
  12. Manger K, Kalden JR, Manger  B. Cyclosporin A in the treatment of systemic lupus erythematosus: result of an open clinical study. Br J Rheumatol 1996; 35: 669-675
  13. Fink A, Kosecoff J, Chassin MR, Brook RH. Consensus methods; characteristics and guidelines for use. Amer J Public Health 1984; 74: 979-984.
  14. Bombardier C, Gladman DD, Urowitz EE et al. Derivation of SLEDAI: a disease  activity index for lupus patients. Arthritis Rheum 1992; 35: 630-640.
  15. Dostál C, Tesař V et al. Cyclosporine A versus cyclophoshamide in long-term treatment of lupus nephritis. (A comparative pilot study). Arthritis Rheum 1997; 40 (Suppl.): S57 (Abstr) J Rheumatol 1998; 25 (Suppl. 52): 66 Abstr
  16. Balow JE, Boumpas DT, Fessler BJ, Austin HA III. Management of lupus nephritis. Kidney International 1996; 49: S88.